Aanvulling intakegesprek Dit is een aanvulling op de eerder gestelde vragen. E-mail Voornaam * Achternaam * Telefoonnummer * Adres * Postcode * Woonplaats * Geboortedatum * E-mailadres * Burgerlijke staat * Getrouwd/geregistreerd (Langdurige) relatie Gescheiden/alleenstaand Weduwe/weduwnaar Woon nog bij mijn ouders Heb je kinderen? * JaNee Zitten er ook voordelen aan voor jou? Zijn er bijvoorbeeld dingen waar je een hekel aan hebt om te doen maar die je nu niet hoeft te doen vanwege "jouw probleem". * Ben je links- of rechtshandig? * Linkshandig Rechtshandig Aanmelden voor de Tips Ja Voor zelfstudie maak ik graag opnames van de sessies om deze terug te kunnen kijken en mezelf nog beter te maken. Ik heb het formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en het privacybeleid! * Akkoord Algemene voorwaarden Akkoord Privacybeleid Akkoord Privacybeleid Vul je initialen en achternaam in voor ondertekening! * Datum van vandaag * Na verzending krijg je automatisch een kopie van het formulier in je e-mail
