Intakegesprek Naam Voornaam * Achternaam * Telefoonnummer * Adres * Postcode * Woonplaats * E-mailadres * Hoe wil je aan het intakegesprek deelnemen? In de praktijk Online Ben je ooit eerder in hypnose geweest? * JaNee Hoe heb je me gevonden? * Huisarts Via vriend(en) of kennis(sen) Radio/TV Social Media Zoekmachine Anders Zijn er lichamelijke en/of mentale klachten waarvoor je momenteel behandeling ontvangt en/of medicijnen hebt? * JaNee Wat is precies je hulpvraag? * Hoe lang heb je er al last van? * Waar en wanneer heb je er geen last van * Wanneer heb je er het meeste last van? * Heb je het al op en andere manier geprobeerd om het op te lossen? * JaNee Wat zal er voor jou veranderen wanneer het probleem niet meer zult hebben? * Wat is je favoriete plek, waar kom je tot rust? Bijv.: strand, bos, bergen etc. * Datum van vandaag * Na verzending krijg je automatisch een kopie van het formulier in je e-mail
