Van anticonceptie tot lifestyledrug (Bron: NRC.nl)

Geplaatst op
Anticonceptie

Dit verhaal over anticonceptie heeft een persoonlijke aanleiding.

Dertig jaar geleden had ik een huisarts, een oude man, die het belangrijk vond dat ik elke maand ongesteld werd. Ik ging aan de pil; hij drukte me op het hart om na drie weken dagelijks een pil een stopweek aan te houden, om te bloeden. Ik vond het allang best. Mijn eerste menstruatieritme was twee weken buikpijn en bloeden, twee weken vrij. Dit was een extra week vrij. Ik slikte braaf: vijftien, twintig jaar.

Maar na duizenden pilletjes was ik het zomaar zat. Jarenlang nam ik allerlei andere maatregelen. Je kunt het leven van een vrouw in haar vruchtbare jaren op vele manieren samenvatten en één ervan is als zoektocht naar de prettigste anticonceptievorm. Anticonceptie is sowieso een vrouwending. Dat vind ik niet per se; dat zeggen de huisartsen. „Naast orale anticonceptie”, luidt een van de kernboodschappen uit de huidige NHG-Standaard Anticonceptie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (2011), „kan de vrouw kiezen uit diverse andere betrouwbare anticonceptiemethoden, zoals […] sterilisatie van de man”. Zelfs als anticonceptie een mannenzaak lijkt te worden, vinden de huisartsen het nog een vrouwenzaak.

Hoe dan ook: onlangs overwoog ik opnieuw de pil te gaan slikken en toen ik even dertig jaar niet had opgelet, bleek de verplichte stopweek te zijn afgeschaft. Niet meer nodig. „Wanneer de vrouw dat wenst”, meldt de NHG-Standaard Anticonceptie nu over de combinatiepil, „of als er klachten zijn tijdens de stopweek, zoals veel bloedverlies, hoofdpijn of buikpijn kan de methode ook doorgebruikt worden (dus geen stopweek).” Ik had een paar honderd keer zinloos gebloed, pijn geleden, relatief zinloos op de wereld gescholden. En ik ben niet de enige: Nederlandse cijfers zijn niet te vinden, maar in een Amerikaans onderzoek uit 2004 wist driekwart van de vrouwen niet dat je met de pil niet hoeft te bloeden.

Hoe gáán zulke dingen? En hoe werken ze?

Doorslikgeschiedenis anticonceptie

Er waren wel veel uitvallers. Maar liefst 75 vrouwen stopten voortijdig met het onderzoek omdat ze bijwerkingen ervoeren, zoals gewichtstoename, doorbraakbloedingen (dan wordt iemand dwars door de pil heen toch ongesteld), hoofdpijn en menstruatiepijn. En sommige vrouwen, en een nog groter deel van de betrokken artsen en verplegers, vonden het doorslikken een beetje eng. Waren ze niet met de natuur aan het rommelen op een manier die ze niet begrepen?

Nu is de anticonceptiepil slikken sowieso ‘rommelen met de natuur’, voor wie dat zo wil zien. In de conservatieve jaren 50 kozen de Amerikaanse uitvinders van de pil, bioloog Gregory Pincus en arts John Rock, een cyclus van 28 dagen om het natuurlijke ritme te imiteren; ze hadden ook best een andere cycluslengte kunnen kiezen – of géén cyclus. Maar ze hoopten dat de katholieke kerk geen bezwaar zou hebben tegen een middel dat trekjes had van de wél door de paus getolereerde (onbetrouwbare) kalendermethode, seksuele onthouding op vruchtbare dagen. Dat schrijft de Amerikaanse journalist Jonathan Eig in zijn boek The Birth of the Pill (2014; vertaald als De man die seks uitvond).

Bovendien waren de eerste proefpersonen, begin jaren 50, ironisch genoeg vrouwen die zwanger wilden worden en bij wie dat niet lukte. In vroege tests werden enkele ‘onvruchtbare’ vrouwen die verschillende kandidaatstoffen voor de pil slikten en weer stopten, toch ineens zwanger. Die vrouwen wisten trouwens niet precies waar de onderzoekers mee bezig waren – de ethische normen voor onderzoek waren toen veel minder streng dan nu (de eerste medisch-ethische commissie in Nederland dateert ook pas van 1976). En de vrouwen wilden het signaal dat ze die maand wéér niet zwanger waren geraakt niet missen, ze wilden geen valse hoop, dus er moest een maandelijkse bloeding komen. Dat regelt de pil heel exact, dankzij de vaste stopweek.

De eerste anticonceptiepil, Enovid, kwam in 1957 in de Verenigde Staten op de markt als middel om de menstruatie te reguleren. Vrouwen die ermee stopten werd daarna een grotere kans op zwangerschap beloofd. Er moest wel een waarschuwing op het pillenpotje „dat er geen eisprong plaatsvond zolang je Enovid slikte. Met andere woorden, het ware doel van het middel stond als bijwerking op de verpakking vermeld”, schrijft Eig. Het was die ‘bijwerking’ die de pil tot een enorm succes maakte, vanaf begin jaren 60 ook in Nederland.

Eier-idioten

Maar hoe werkt het dat vrouwen die de pil slikken, en dus niet vruchtbaar zijn, toch ongesteld worden in de stopweek?

Ik leg die vraag voor aan Christine Klipping. Klipping is directeur van privaat onderzoekscentrum Dinox, met vestigingen in Groningen en Berlijn. Ze promoveerde in 1992 in Lübeck op een methode om bepaalde oestrogenen (vrouwelijke hormonen) te meten in folliculaire vloeistof. Daarvoor onderzocht ze al bijwerkingen van de pil. Eenmaal in Nederland richtte ze Dinox op omdat de Nijmeegse universiteit, waar ze toen werkte, „geen oren had” naar onderzoek voor pilfabrikanten. Dinox doet voornamelijk onderzoek naar dosering en bijwerkingen van anticonceptiepillen voor fabrikanten en adviseert mensen die zulk onderzoek willen leren opzetten. „We bestaan dit jaar 25 jaar”, zegt Klipping, en we doen alleen vrouwen en hormonen, niks anders. Ik zeg altijd: wij zijn de eier-idioten.”

Terug naar de vraag waarom vrouwen ongesteld worden in hun stopweek. „Zónder pil daalt het oestrogeen en progestageen tien tot veertien dagen na de eisprong. Dan gooit de baarmoeder het slijmvlies eruit, zodat weer nieuwe kan ontstaan. Dan krijg je een bloeding. En hetzelfde gebeurt in de stopweek van de pil: doordat de hormoonspiegels dalen, wordt het slijmvlies eruit gegooid en krijg je een kunstmatige onttrekkingsbloeding.”

Strikt genomen is dat geen menstruatie, al voelt het hetzelfde. De baarmoeder krampt pijnlijk samen om het slijmvlies te dumpen; vrouwen voelen zich die dagen vaak lamlendig, emotioneel en ongeconcentreerd en hebben hoofdpijn, spierpijn en/of pijnlijke borsten. „Daarom zeggen veel vrouwen: ik vind het lekker om nog even door te slikken”, zegt Klipping. „De pil is in feite van anticonceptiemiddel veranderd in een soort lifestyledrug. Je hebt ook veel vrouwen die een pil slikken terwijl ze nooit seks hebben. Gewoon, omdat ze geen zin hebben om te vloeien.”

Geen medische noodzaak

De meeste vrouwen hebben geen zin in ongesteld zijn. In verschillende onderzoeken zegt een grote meerderheid van de vrouwen dat ze minder vaak dan maandelijks ongesteld zouden willen worden; een kwart tot een derde zou liefst nooit meer menstrueren (Contraception1999 en 2004Body Image2015). „Er zijn ook vrouwen die vloeien fantastisch vinden”, zegt Klipping. „Die zeggen dat ze zich daarna zo gereinigd voelen.” Maar dat is dus een minderheid.

En het is ook niet medisch noodzakelijk om maandelijks te bloeden. Volgens sommige onderzoekers kun je het zelfs onnatuurlijk noemen. Vroeger, zeggen die, waren jonge vruchtbare vrouwen een groot deel van de tijd zwanger of gaven ze borstvoeding (dan menstrueer je ook niet). In jagers-verzamelaarssamenlevingen maakten vrouwen in hun leven naar schatting zo’n 160 menstruaties mee; tegenwoordig is dat circa 450 (Quarterly Review of Biology1994). De gezondheidseffecten daarvan zijn niet goed onderzocht, maar het is duidelijk vervelend voor vrouwen met endometriose en neiging tot bloedarmoede en voor vrouwen wier epilepsie of artritis verergert door hormoonschommelingen. En vaker menstrueren betekent natuurlijk vaker irritante menstruatieklachten.

Niet zo gek dus dat al in het eerste doorslik-onderzoek uit 1977 bijna de helft van de uitvallers, ondanks alle bijwerkingen, bereid was om het tri-cyclen later nog eens te proberen, met een lager gedoseerde pil. Die pil is er gekomen; het onderzoek ging door, op zoek naar de beste hormoondosis en doorslikperiode. De farmaceutische industrie blijft geïnteresseerd, want, zegt Klipping: „Hoeveel miljard mensen hebben we op de wereld? Daarvan is de helft vrouw en daarvan de helft in de leeftijd dat ze zwanger kunnen worden. Zelfs met een klein marktaandeel heb je nog kans op een goeie omzet.” In Nederland slikken circa anderhalf miljoen vrouwen de pil, volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen.

Voor sommige vrouwen is het enige probleem van doorslikken nu nog dat ze dan onverwacht kunnen gaan bloeden (een doorbraakbloeding). Dat komt doordat met de pil de hormoonniveaus binnen een dag al sterk kunnen verschillen, en zeker als je hem niet elke dag op hetzelfde tijdstip neemt, kun je onder de ‘grenswaarde’ voor een bloeding raken.

En er zijn individuele verschillen: „De ene vrouw kan drie strips achter elkaar slikken zonder te bloeden, en de andere krijgt al een tussenbloeding als ze pas vijf pillen in de volgende strip is”, zegt Klipping. Uit haar eigen onderzoek blijkt dat je het beste kunt doorslikken tot je twee dagen lang bloedt, en dan vier dagen stoppen, en dan weer met de pil beginnen (Journal of Family Planning and Reproductive Health Care2012). „Je moet er wel steeds minimaal 24 ingenomen hebben. Zo heb je de minste bloedingsdagen per jaar, als je vanuit je lichaam je eigen pauzes kiest.”

In de Nederlandse richtlijnen is de doorsliktermijn intussen steeds verder opgerekt van „twee tot drie maanden” (1998) via „langere tijd” (2003) naar onbepaalde tijd (2011). De NHG waarschuwt in die Standaard uit 2011 nog wel dat langetermijneffecten onbekend zijn. Een nieuwe Standaard is in de maak.

Onderzoekers volgen pilslikkende vrouwen in het algemeen maar een paar jaar, zoals in het meeste geneesmiddelenonderzoek. Maar veel bezorgdheid heerst er niet. En zo is de pil toch nog een middel geworden om de menstruatie te reguleren, zoals de uitvinders zestig jaar geleden al beloofden.

Het doorslikken is het makkelijkst bij een pilsoort met 21 pilletjes per strip, met in elke pil dezelfde hoeveelheid hormonen. Slik je een ander soort pil of twijfel je? Vraag advies aan de huisarts.

Minder vrouwen aan anticonceptie (Bron: Medicalfacts)

Geplaatst op
Anticonceptie

Het aantal vrouwen dat hormonale anticonceptiva gebruikt, daalt voor het vijfde jaar op rij. In 2017 verstrekten openbare apotheken aan 1,7 miljoen vrouwen een anticonceptivum. Onder hormonale anticonceptiva vallen de diverse anticonceptiepillen, de Nuvaring, de hormoonspiralen, prikpillen en het anticonceptieve implantatiestaafje Implanon. Vooral in de afgelopen twee jaar daalde het aantal gebruiksters relatief sterk. Het aantal vrouwen in de vruchtbare leeftijd – hierbij is door de SFK voor de arbitraire leeftijdscategorie van 15 tot en met 48 jaar gekozen – dat hormonale anticonceptiva gebruikt, slinkt van ongeveer 480 per duizend vrouwen in 2015 tot 430 per duizend in 2017. Dit komt neer op een daling van 8,5%.

Minder twintigers

Over de hele linie gebruiken minder vrouwen in de vruchtbare leeftijd een hormonaal anticonceptivum. Ook van de vrouwen tot 21 jaar – voor wie de kosten van het gebruik van hormonale anticonceptiva ten laste komen van het basispakket – gebruikten er in 2017 8% minder een anticonceptivum dan in 2015. De grootste afname in aantal pilgebruiksters zit echter in de leeftijdsgroep 21 tot en met 31 jaar. In 2015 gebruikten nog 640 van duizend vrouwen in deze leeftijdsgroep een hormonaal anticonceptivum, in 2017 waren dat er 570 (-11%).

Aantal anticonceptivagebruiksters per duizend vrouwen naar leeftijd, 2015 versus 2017


Onder twintigers is het pilgebruik in twee jaar tijd met 11% afgenomen

Meer spiraaltjes

De teruggang in anticonceptivagebruiksters zit vooral bij de orale hormonale anticonceptiva, inclusief de Nuvaring. De verreweg meest gebruikte anticonceptiepil is de combinatie van het oestrogeen ethinylestradiol met het progestageen levonorgestrel. Het aantal verstrekkingen daarvan via openbare apotheken was het afgelopen jaar zo’n 7,5% minder dan twee jaar daarvoor in 2015. Van de 1,7 miljoen gebruiksters van hormonale anticonceptiva gebruikten 1,2 miljoen vrouwen deze combinatiepil, meestal als generieke variant. Deze pil behoort tot de zogeheten tweede-generatie-anticonceptiva, die in de richtlijnen van huisartsen en gynaecologen als eerste keus zijn opgenomen.
Pillen van de derde/vierde generatie, waartoe onder meer Marvelon, Mercilon, Yasmin en hun generieke varianten behoren, zijn geen voorkeursmiddelen. Deze pillen brengen beperkt meer gezondheidsrisico’s, zoals trombose en longembolie, met zich mee dan tweede-generatiepillen. De teruggang in het gebruik van derde/vierde-generatiepillen in 2017 ten opzichte van 2015 (-13,5% in aantal verstrekkingen) is sterker dan bij tweede-generatiepillen (-9,4%). Ook de Nuvaring, die op basis van de hormoonsamenstelling behoort tot de derde-generatie-anticonceptiva, is beduidend minder vaak verstrekt in 2017 ten opzichte van 2015.
Niet alle soorten anticonceptiva laten een daling van het aantal gebruikers zien. De hormoonspiralen Mirena en Kyleena tonen de sterkste toename.

Huisartsen nemen overgangsklachten vrouwen niet serieus. (Bron: Nationale Zorggids)

Geplaatst op
Meno- en penopauze

Een geschikte oplossing voor overgangsklachten is een hormoonbehandeling, maar huisartsen staan hier terughoudend tegenover. In andere Europese landen krijgen 25 tot 40 procent van de vrouwen hormoontherapie voorgeschreven, terwijl dat percentage in Nederland slechts op vier staat.

“In de huisartsenrichtlijn staat dat medicatie bij overgangsklachten zelden nodig is. Dat is ontmoedigend”, zegt gynaecoloog Dorenda van Dijken. Doorverwijzingen vinden eveneens bijna niet plaats, ook omdat de richtlijn zegt dat het niet nodig is. Volgens van Dijken komt deze terughoudendheid voort uit een gebrek aan kennis en het idee dat hormoontherapie mogelijk leidt tot borstkanker. Iets wat volgens Van Dijken een achterhaalde gedachte is. Ja, er is een verhoogde kans op borstkanker bij gebruik van hormoontherapie, maar alleen na 5 jaar is het risico erop iets hoger.

Eveline Bakker van Vuurvrouw snapt vooral niet waarom huisartsen vrouwen in de overgang wél anticonceptie voorschrijven, maar geen hormoontherapie. In anticonceptie zit namelijk een hogere dosis hormonen dan de hoeveelheid hormonen die ze via de therapie zouden binnenkrijgen. Het risico op borstkanker en trombose is bovendien groter bij de pil dan bij hormoontherapie.

Het is niet zo dat de organisaties willen dat alle vrouwen in de overgang hormonen voorgeschreven krijgen, maar vrouwen die veel last hebben van klachten als depressieve gevoelens, angststoornissen en langdurige slaapproblemen, krijgen nu niet de juiste zorg. En dat moet anders.

Huisartsen zijn vooralsnog niet van plan om de richtlijn aan te passen, zo zegt Het Nederlands Huisartsengenootschap tegen NOS. Zij zijn in afwachting van wetenschappelijk onderzoek dat bewijst dat de richtlijn inderdaad anders moet.

Belgische prof ontdekt ‘vrouwenviagra’ (Bron: Nieuwsblad.be)

Geplaatst op

Onderzoekster krijgt groen licht voor medicijntest bij mensen met laag libido.

Er is mogelijk een doorbraak in het onderzoek naar een lustmedicijn voor vrouwen, zeg maar vrouwenviagra. De Belgische onderzoekster Julie Bakker denkt de sleutel gevonden te hebben in het hormoon kisspeptine. Tests bij muizen waren veelbelovend; voor de volgende stap is ze op zoek naar vrouwen met een laag libido.

Verlaagd libido bij vrouwen is geen uitzondering. Onderzoek in de VS en Groot-Brittannië heeft uitgewezen dat 40 procent van de vrouwen er ooit last van heeft. Vijf tot vijftien procent kampt er zelfs constant mee. “Vrouwen met een laag libido krijgen vandaag testosteron toegediend. Dat leidt vaak tot “virilisatie”: baardgroei en een verlaagde stem”, zegt professor Julie Bakker, ­neuro-onderzoekster aan de universiteit van Luik. “Ik wil een nieuwe therapie, zonder die bijwerkingen. Maar eerst diende ik de oorzaak van het verlaagde libido vinden.”

Bakker vermoedde dat het hormoon kisspeptine wel eens de sleutel kon zijn. Kiss­peptine is een molecule in de hypothalamus van ons brein. Mannen hebben het in kleine dosis, vrouwen in veel grotere, want bij hen brengt kiss­peptine ook de eisprong op gang.

Libido

De onderzoekster wou testen of de hoeveelheid kiss­peptine bepaalt hoe groot het libido van vrouwen is. Muizen bleken de ideale test­dieren te zijn, omdat ook hun brein kisspeptine aanmaakt. De proeven wezen uit dat het hormoon zelfs een dubbele invloed heeft op het seksleven. Kisspeptine zorgt er niet enkel voor dat het vrouwtje wordt aangetrokken door de feromonen, de chemische geur die mannetjes afscheiden. Het zet ook heel het seksuele spel in gang; zorgt ervoor dat het vrouwtje de juiste houding aanneemt om het mannetje te ontvangen. Bij muizen met een laag kisspeptine-niveau was dat dus niet het geval. “We hadden eindelijk een basis voor de ontwikkeling van een nieuwe sekstherapie.”

De medische wereld gelooft in Bakkers vinding: ze kreeg meteen de goedkeuring voor de volgende stap: testen op mensen. Daarom is Julie Bakker nu op zoek naar vrouwen met een laag libido. “Niet alleen vrouwen in de menopauze, maar ook graag twintigers en dertigers met een lage seksdrive.” Die vrouwen krijgen een injectie met kisspeptine in de arm. Waarop ze naar romantische plaatjes mogen kijken, met onder andere aantrekkelijke mannen. Ondertussen zal professor Bakker met een MRI-scan het effect van de injectie in de hersenen nagaan.

Tijdelijke werking

Seksuologe Rika Ponnet is er niet van overtuigd dat ­kiss­peptine de basis zal zijn van een degelijk lustmedicijn voor vrouwen. “Een aantal jaar geleden was er veel te doen rond een lustpil voor vrouwen, maar dat is helemaal weggedeemsterd. Vrouwen zijn ook geen muizen, hé. Soms zijn er fysieke redenen aan te duiden voor een verlaagd libido, maar bijna altijd spelen er ook psychologische en relationele factoren.” En dat samenspel van factoren is volgens haar niet eenvoudigweg met een hormooninspuiting te verhelpen.

Bakker heeft er alle vertrouwen in dat haar kisspeptine-injecties zullen aanslaan. “Maar de vrouwen moeten wel weten dat die injecties slechts tijdelijk werken. Daarna moeten opnieuw hormonen worden toegediend om het libido te doen stijgen.”